La terapia cognitivo-comportamentale per la psicosi, spesso chiamata CBTp, è un trattamento psicologico basato sulla collaborazione, rivolto alle difficoltà associate alle esperienze psicotiche. Può aiutare la persona a esplorare ciò che rende un’esperienza fonte di sofferenza, sviluppare strategie per affrontarla e lavorare per rendere la vita quotidiana più gestibile.
Non è un dibattito in cui il terapeuta cerca di confutare le convinzioni della persona. Né dovrebbe confermare come un fatto una spiegazione spaventosa non verificata. Un approccio rispettoso prende sul serio la sofferenza, mantenendo al tempo stesso la disponibilità a esaminare le interpretazioni e le possibili soluzioni pratiche.
Che cos’è la CBT per la psicosi?
Il NICE descrive la CBTp come un trattamento individuale che mette in relazione pensieri, emozioni, azioni ed esperienze con i sintomi o il funzionamento della persona. Può comprendere la revisione delle interpretazioni, strategie per affrontare le difficoltà, il monitoraggio degli schemi ricorrenti e la riduzione della sofferenza.
Gli obiettivi concreti vanno concordati con la persona. Si può desiderare un aiuto per uscire di casa, dormire, sentirsi meno controllati dalle voci o riprendere un’attività. Una definizione generale del trattamento è meno utile di una spiegazione chiara delle difficoltà che verranno affrontate nelle sedute.
Comprendere l’esperienza senza darne per scontato il significato
Il terapeuta può chiedere come si presenta un’esperienza, quando si verifica e quale significato sembra avere per la persona. Due persone che sentono entrambe delle voci possono avere preoccupazioni molto diverse, e la stessa esperienza può influire sulla stessa persona in modi diversi nel tempo.
Per esempio, la sofferenza può aumentare quando una voce viene interpretata come onnipotente. Esplorare questa interpretazione non significa concordare sul fatto che la voce abbia davvero un’autorità esterna. Il lavoro terapeutico dovrebbe favorire una maggiore possibilità di scelta e una maggiore sicurezza, senza ridicolizzare la persona né pretendere che il professionista sappia tutto della sua esperienza.
Cosa succede durante i primi appuntamenti?
I primi incontri sono un’occasione per spiegare quali sono le difficoltà maggiori e cosa si vorrebbe riuscire a fare. Non è necessario raccontare subito tutta la propria storia. È utile chiedere come vengono registrate le informazioni, con chi possono essere condivise e come il terapeuta collabora con gli altri membri dell’équipe di cura.
È importante discutere il ritmo del percorso, la durata delle sedute e gli aspetti organizzativi. Difficoltà di concentrazione, stanchezza o ansia possono influire su ciò che la persona sente di riuscire ad affrontare. Il piano dovrebbe tenere conto di queste esigenze, anziché interpretare la difficoltà a completare un lungo colloquio come mancanza di interesse per il trattamento.
Costruire una formulazione condivisa
La formulazione è una spiegazione provvisoria di come i fattori rilevanti si colleghino tra loro. Può mettere in relazione un’esperienza difficile con la preoccupazione, il sonno insufficiente, l’evitamento o le reazioni delle altre persone. Questa spiegazione deve restare aperta a eventuali revisioni.
Per esempio, restare in casa può dare un sollievo immediato dalla paura, ma anche aumentare l’isolamento e ridurre le occasioni di vivere esperienze quotidiane rassicuranti. È possibile esplorare questa eventualità senza presumere che ogni preoccupazione riguardo al mondo esterno sia infondata. I rischi reali e gli ostacoli pratici devono comunque essere riconosciuti.
Lavorare sulle voci
Un obiettivo del trattamento può essere affrontare la sofferenza o le interferenze associate alle voci, senza prometterne la completa scomparsa. È utile discutere cosa accade prima di un episodio, quali risposte aiutano o peggiorano la situazione e come l’esperienza influisce sul sonno, sull’attenzione e sulle relazioni.
Qualsiasi piano per affrontare queste esperienze deve essere valutato in termini di sicurezza e utilità. Un terapeuta non deve incoraggiare a obbedire a comandi dannosi né considerarli istruzioni provenienti da una fonte esterna verificata. Se una persona sente di non riuscire a resistere a un comando di fare del male a sé stessa o a un’altra persona, è necessario un supporto professionale urgente, senza attendere la successiva seduta ordinaria.
Esplorare con cautela le convinzioni che causano sofferenza
La CBTp può invitare a considerare più di una spiegazione per un evento che causa sofferenza. L’obiettivo è favorire curiosità e flessibilità, non costringere la persona a usare le parole preferite dal terapeuta. Può essere utile distinguere ciò che si sa direttamente da ciò che è stato dedotto.
Per esempio, un messaggio senza risposta può avere diverse spiegazioni. Discutere le alternative è diverso dall’organizzare un confronto con qualcuno per dimostrare che una paura è vera o falsa. Le attività pratiche devono sempre essere concordate, proporzionate e sicure; la terapia non deve mai prevedere prove avventate per verificare una convinzione vissuta come minacciosa.
Sofferenza, sonno e funzionamento quotidiano
Può essere più facile iniziare da una difficoltà concreta che dall’interpretazione di cui si è più convinti. Una persona può desiderare innanzitutto un aiuto per le preoccupazioni, una routine alterata o un’attività che le manca. I progressi in un ambito possono essere valutati senza richiedere un accordo su ogni aspetto dell’esperienza.
Le nostre guide sulla psicosi, sulla schizofrenia e sull’insonnia affrontano questioni correlate al percorso di cura. Il professionista deve distinguere una strategia generale per affrontare le difficoltà da un trattamento specifico necessario per un’altra condizione diagnosticata.
Cosa emerge dalla ricerca?
La CBTp comprende programmi diversi e diversi gruppi di pazienti: i risultati non dovrebbero quindi essere riassunti in un unico tasso di successo valido per tutti. Nello studio FOCUS, che ha coinvolto 487 persone con schizofrenia resistente alla clozapina, l’aggiunta della CBT non ha migliorato l’esito principale relativo al punteggio totale dei sintomi in misura significativamente maggiore rispetto alle cure abituali a ventuno mesi.
Alla fine del trattamento è stata rilevata una piccola differenza, che tuttavia non è stata considerata clinicamente significativa nella misura complessiva dei sintomi. È un limite importante: le evidenze a sostegno delle cure psicologiche non giustificano la promessa che la CBTp eliminerà i sintomi persistenti in tutte le persone.
I trattamenti cognitivi mirati possono produrre risultati diversi
Uno studio randomizzato sul Feeling Safe Programme ha coinvolto 130 persone con deliri persecutori persistenti. Alla fine del trattamento, questo specifico intervento cognitivo ha ridotto il grado di convinzione e la gravità dei deliri più di un intervento di sostegno relazionale, detto befriending, mentre proseguivano le cure abituali.
Questa è un’evidenza a favore di quel programma mirato, non una prova che ogni servizio definito CBTp offra lo stesso intervento. È utile chiedere quale modello propone il professionista e cosa significano i risultati per la propria specifica difficoltà. Il contenuto del trattamento, la popolazione studiata e le misure di esito contano quanto la sua denominazione generale.
La relazione terapeutica e la partecipazione
In un piccolo studio qualitativo sui partecipanti a Feeling Safe, la fiducia, la pratica graduale e il ritorno alle attività quotidiane sono emersi come temi importanti. Sei interviste non possono dimostrare l’efficacia di un trattamento, ma aiutano a comprendere ciò che alcune persone hanno apprezzato nel percorso terapeutico.
Deve essere possibile fare domande, esprimere disaccordo e discutere ciò che non aiuta. Insistere sul fatto che ogni esitazione sia un sintomo non rafforza la relazione professionale. Spiegazioni chiare e limiti affidabili possono rendere la partecipazione più sostenibile.
Quante sedute di CBTp sono raccomandate?
Il NICE indica almeno sedici sedute individuali pianificate, basate su un manuale di trattamento appropriato. Si tratta di un riferimento previsto dalle linee guida, non di una tempistica garantita per la ripresa né di un’indicazione a interrompere il percorso una volta raggiunto un determinato numero di sedute.
È utile chiedere informazioni sulla frequenza delle sedute, sui momenti di verifica, sui costi e sul follow-up. Alcuni obiettivi richiedono un ritmo diverso o un supporto aggiuntivo. Un percorso va valutato in base alle sue finalità cliniche e ai progressi, non al fatto che ogni scheda di lavoro sia stata completata.
CBTp e farmaci
Il trattamento psicologico deve essere coordinato con la terapia farmacologica e con gli altri interventi di cura, quando indicati. Uno studio che dimostra un beneficio della terapia aggiunta alle cure abituali non prova che i farmaci possano essere sospesi in sicurezza.
Le preoccupazioni sugli effetti indesiderati, sui benefici o sulle incertezze vanno discusse con il professionista abilitato alla prescrizione. La guida alla gestione della terapia farmacologica approfondisce questi temi. Un terapeuta non deve modificare le prescrizioni senza averne le competenze e l’abilitazione, né considerare l’assunzione di farmaci come una mancanza di impegno nel percorso psicologico.
Supporto familiare e altri trattamenti
L’intervento familiare per la psicosi può affrontare aspetti legati alla comunicazione, alla comprensione e al sostegno, quando appropriato. È un intervento distinto, non la semplice presenza di un familiare a un appuntamento di CBTp. Il coinvolgimento deve tenere conto del consenso, delle circostanze e della sicurezza.
La riabilitazione cognitiva si concentra sul funzionamento cognitivo attraverso un approccio diverso. Possono essere importanti anche la riabilitazione nelle attività quotidiane e il sostegno allo studio o al lavoro. Non ci si dovrebbe aspettare che una persona risolva ogni difficoltà attraverso un solo trattamento psicologico quando sono necessari altri servizi.
Tecnologia, programmi online e riservatezza
Uno studio preliminare di prova di concetto del 2025 su Feeling Safer online ha riportato cambiamenti promettenti in quattordici partecipanti. Si trattava di uno studio iniziale senza gruppo di controllo, perciò i risultati non vanno considerati equivalenti a quelli di uno studio comparativo completato.
Quando si valuta un percorso di cura a distanza, è utile chiedere informazioni sul supporto professionale, sulla riservatezza, sull’accesso e su cosa accade se i sintomi peggiorano. Un’app o un quaderno di esercizi possono riprendere alcuni concetti di un trattamento senza offrire la stessa valutazione o la stessa responsabilità clinica di un percorso condotto da un terapeuta.
Pianificare la gestione dei peggioramenti e delle urgenze
È importante concordare quali cambiamenti debbano portare a contattare l’équipe di cura e chi sia disponibile al di fuori degli appuntamenti. Il piano deve includere i segnali precoci di allarme e le preferenze della persona, riconoscendo al tempo stesso che i rischi urgenti possono richiedere un intervento immediato.
Uno stato di confusione nuovo o in rapido peggioramento, l’incapacità di soddisfare i bisogni di base o un pericolo immediato non devono essere gestiti soltanto attraverso una seduta programmata di psicoterapia. La nostra guida al primo episodio psicotico spiega perché è importante una valutazione specialistica tempestiva. Le emergenze richiedono il ricorso ai servizi di emergenza locali appropriati.
Come riconoscere progressi significativi?
È utile rivedere gli obiettivi che contano per la persona: meno sofferenza, più possibilità di scegliere come reagire, un sonno migliore o il ritorno a un’attività importante. Le misure dei sintomi possono contribuire alla valutazione, ma non devono essere l’unico modo di descrivere il percorso di ripresa.
Prima di concludere, è importante individuare le strategie utili, i bisogni ancora presenti e le modalità di follow-up. Il persistere delle esperienze non annulla tutti i progressi. Allo stesso tempo, sentirsi compresi non basta se restano bisogni clinici importanti non affrontati. Un piano utile può riconoscere sia i progressi sia la necessità di un sostegno continuativo.
Domande frequenti sulla CBT per la psicosi
Il terapeuta cercherà di confutare le mie convinzioni?
La CBTp dovrebbe basarsi sulla collaborazione, non sul confronto conflittuale. Può esaminare le interpretazioni e i loro effetti senza ridicolizzarle né accettarle automaticamente. Deve essere possibile discutere le incertezze e gli obiettivi per i quali si desidera un aiuto.
La CBTp implica che la psicosi sia colpa mia?
No. Esplorare le risposte e le strategie per affrontare le difficoltà non significa che la persona abbia causato le proprie esperienze. Lo scopo è individuare modi utili per andare avanti, non attribuire colpe per i sintomi o per circostanze difficili.
La CBTp può far scomparire le voci?
Non è possibile garantire alcun risultato. Il trattamento può concentrarsi sulla sofferenza, sulle strategie per affrontarla o sul funzionamento quotidiano, anche quando le esperienze persistono. È utile chiedere cosa mira a cambiare il programma proposto e come verrà misurato quel cambiamento.
La CBTp è uguale alla CBT generale?
Utilizza principi cognitivo-comportamentali adattati ai bisogni legati alla psicosi. È utile informarsi sulla formazione e sull’esperienza specifiche del professionista, anziché presumere che una qualifica generale in CBT copra ogni applicazione specialistica.
Posso continuare ad assumere i farmaci?
Sì, quando fanno parte del piano di cura concordato. Le decisioni sui farmaci spettano al professionista che li prescrive. La terapia dovrebbe favorire un percorso di cura coordinato, senza richiedere l’interruzione di un trattamento che sta aiutando.
Posso portare una persona di cui mi fido?
È una possibilità da discutere con il terapeuta. Il coinvolgimento di una persona di fiducia può essere utile, ma devono essere chiari gli aspetti di riservatezza e lo scopo della sua presenza. Quando appropriato, deve esserci anche la possibilità di parlare da soli con il terapeuta.
Valutare il supporto appropriato
Una valutazione clinica può aiutare a chiarire i bisogni di cura psicologici, medici e pratici. Contatti VAYEMA per discutere la difficoltà e le competenze professionali necessarie.
Fonti e approfondimenti
- NICE CG178: interventi psicologici per la psicosi
- Morrison e colleghi: studio randomizzato FOCUS
- Freeman e colleghi: studio randomizzato Feeling Safe
- Bond e colleghi: esperienze dei partecipanti a Feeling Safe
- Freeman e colleghi: studio preliminare di prova di concetto su Feeling Safer online
Condizioni e difficoltà correlate
Questi link illustrano il contesto più ampio del percorso di cura. Non indicano che questo approccio sia adatto a tutte le persone con questa condizione. La guida al trattamento della condizione aiuta a comprendere le alternative e il ruolo della valutazione clinica.